CÂNCER DE MAMA

Nas últimas décadas tem ocorrido em todo o mundo significativo aumento da incidência do câncer de mama e conseqüentemente da mortalidade associada à neoplasia. Ao que tudo indica, o câncer de mama é o resultado da interação de fatores genéticos com estilo de vida, hábitos reprodutivos e meio ambiente.
Todos os cânceres de mama têm origem genética. Acredita-se que 90%-95% deles sejam esporádicos (não-familiares) e decorram de mutações somáticas que se verificam durante a vida, e que 5%-10% sejam hereditários (familiares) devido à herança de uma mutação germinativa ao nascimento, que confere a estas mulheres suscetibilidade ao câncer de mama.

FATORES DE RISCO
As situações que aumentam a chance de uma mulher vir a apresentar câncer de mama são denominadas fatores de risco. São conhecidos inúmeros fatores de risco e, atualmente considera-se rastreamento especial para mulheres de alto risco para câncer de mama, como intervalos mais curtos entre as consultas e os exames e o uso de outros métodos além do exame clínico e a mamografia (ultra-sonografia e ressonância nuclear magnética). Inclui-se no grupo de alto risco as seguintes condições: história familiar relevante (carcinoma antes de 50 anos em parentes próximos; história familiar de câncer de mama e ovário (ambos), parentes com dois cânceres (mama ou ovário); carcinoma de mama masculino); história de radioterapia torácica; antecedentes pessoais de neoplasia lobular - carcinoma lobular in situ e hiperplasia lobular atípica; história pessoal de câncer de mama; densidade mamográfica elevada.

Fatores de risco para o câncer de mama
Risco muito elevado (RR ≥3.0)
Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa
Antecedente de hiperplasia epitelial atípica ou neoplasia lobular in situ
Suscetibilidade genética comprovada (mutação de BRCA1-2)
Risco medianamente elevado (1.5 ≤RR < 3.0)
Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa
Nuliparidade
Antecedente de hiperplasia epitelial sem atipia ou macrocistos apócrinos
Risco pouco elevado (1.0 ≤RR < 1.5)
Menarca precoce (≤12 anos)
Menopausa tardia (≥55 anos)
Primeira gestação de termo depois de 34 anos
Obesidade
Dieta gordurosa
Sedentarismo
Terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos
Ingestão alcoólica excessiva

MÉTODOS DE RASTREAMENTO
O rastreamento do câncer de mama caracteriza-se por ser uma prevenção secundária.
Os métodos de rastreamento são:
1) Auto-exame das mamas
2) Exame físico das mamas
3) Mamografia
4) Ultrassongrafia
5) Ressonância Magnética.

O Auto-Exame
Não existem evidências consistentes de que a prática do auto-exame tenha impacto na redução da mortalidade do câncer de mama.
Estudos na literatura, com número significativo de pacientes, mostram ausência de redução da mortalidade do câncer de mama com a prática do auto-exame.
O auto-exame é, porém, prática importante em países como o Brasil, no sentido de reduzir o estadiamento no momento do diagnóstico.
Mais abrangente e importante que o auto-exame, é a noção de autocuidado, que envolve um conceito mais amplo de saúde, a saber:
a) aquisição de conhecimento sobre a doença e a redução de risco;
b) conscientização corporal;
c) toque manual.
É componente essencial no processo educativo para o diagnóstico precoce do câncer de mama. Pacientes que fazem auto-exame regularmente são mais aderentes aos programas de rastreamento mamográfico.
O auto-exame é aconselhável para a mulher brasileira como forma de auto-cuidado e de diminuição de casos avançados, porém não pode ser método exclusivo de rastreamento.

O Exame Físico das Mamas
O exame físico das mamas apresenta menor sensibilidade e especificidade do que a mamografia. Não existem estudos clínicos demonstrando que o exame físico das mamas, isoladamente, tenha impacto na redução da mortalidade. Alguns ensaios clínicos demonstraram que a associação do exame físico das mamas com a mamografia promoveu redução de mortalidade em relação ao uso isolado da mamografia.
O exame físico pode detectar tumores em zonas cegas para a mamografia e aqueles não visíveis nos métodos de imagem convencionais; além disso, também permite o diagnóstico da Doença de Paget da mama.
Os ginecologistas devem aproveitar as consultas periódicas em suas pacientes para orientar sobre o rastreamento do câncer de mama, além de realizar o exame físico das mamas.
Portanto o exame físico é parte importante na avaliação das mamas, integrando a consulta ginecológica a partir dos 20 anos, ou quando do início da anticoncepção hormonal, com periodicidade anual.

A Mamografia
Diversos estudos de âmbito mundial demonstraram que a realização da mamografia periódica em mulheres assintomáticas tem impacto importante na redução da mortalidade.
Embora a maioria dos estudos tenha demonstrado, de maneira mais clara, a redução da mortalidade nas pacientes acima de 50 anos, existem algumas publicações que mostram a redução da mortalidade, também, nas pacientes da faixa etária de 40-49 anos. Esta redução de mortalidade varia de 30 a 49% segundo os vários estudos relatados.
Observa-se, na atualidade, uma redução de 50 % na mortalidade pelo câncer de mama em relação ao período pré rastreamento. Intervalos longos de rastreamento impedem um diagnóstico mais precoce em pacientes com câncer de mama de crescimento rápido.
Recomendações:
1) A mamografia deve ser realizada anualmente em mulheres assintomáticas a partir dos 40 anos.
2) A mamografia pode ser realizada anualmente em mulheres de alto risco após 35 anos.
3) A mamografia pode ser realizada anualmente em mulheres com predisposição genética após os 25 anos.
4) Os benefícios do rastreamento mamográfico são superiores ao teórico risco da radiação.
5) Deveremos oferecer o rastreamento às mulheres idosas enquanto tiverem condição de se locomover aos centros de atenção a saúde e de receber tratamento.

Ultrassonografia
Não existem evidências na literatura que demonstrem redução da mortalidade pelo câncer de mama com a realização exclusiva da ultrasonografia como método de rastreamento.
O método é bastante acessível, bem tolerado pela maioria das mulheres, mais barato que a ressonância magnética e não necessita da injeção do meio de contraste, além de se prestar como guia para biópsia ou punção aspirativa de eventual lesão encontrada. Embora não existam estudos randomizados para avaliar o impacto do exame na redução da taxa de mortalidade por câncer de mama, trabalhos recentes realizados com um número grande de mulheres e risco habitual para a doença têm mostrado que o método é capaz de detectar pequenos tumores invasivos, não palpáveis e não vistos na mamografia, principalmente quando as mamas são radiograficamente densas.

Recomendação:
A ultrassonografia deve ser utilizada como método complementar à mamografia em mulheres de alto risco e em mamas densas, de jovens e grávidas.

Ressonância Magnética
Não existem provas a indicar a utilidade da ressonância no rastreamento de mulheres com baixo risco e suas indicações são as de uso clínico corrente (câncer oculto, uso de próteses, planejamento de cirurgia conservadora, etc.).
Recomendação:
A ressonância magnética, no contexto do rastreamento, é somente indicada em associação ou em alternância com a mamografia, em pacientes de alto risco genético, sempre considerando o seu alto custo dentro da realidade brasileira.

Situações Especiais:

RASTREAMENTO GENÉTICO: É FACTÍVEL?
Exame caro, de difícil acesso à população geral.
A predisposição genética de uma determinada família quanto ao risco de câncer de mama deve ser feita através do heredograma.
A positividade do teste genético é baixa e inconclusiva e ele deve ser solicitado somente por médico geneticista.
O RASTREAMENTO NA MULHER JOVEM
A mulher jovem abaixo de 40 anos só devera ser submetida a rastreamento quando pertencer a grupo de alto risco. A mamografia pode ser começada mais precocemente e complementada por outros exames de imagem.

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